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林芝 “先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，得到了医院和福田区政府的力挺。但是，也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
林芝 然而，根据福田区卫生和人口计生局3月份公布的账单，该区去年5家公立医院试点“先诊疗后付费”，在总计27万人次的先诊后结患者中，发生欠费642人次，占比0.24%，欠费金额7.36万元，占比0.05%。
林芝 7.36万元与5家公立医院每年几亿元的经营额以及其在收费中的占比相比，完全可以忽略不计。但是，业内人士和专家均表示，当该模式惠及的人群增多，服务的范围扩大，欠费规模则有可能倍增，届时医院和政府财政都将难以承受。
试 点
一次缴费节省20多分钟
5月11日上午9时30分，深圳市第四人民医院挂号处已经排了十几个人。家住皇岗的朱女士只排了7分钟后就挂上号了。
“要不要选用‘先诊后结’？”在医院挂号处，医务人员细心地问道，在得到“肯定”的回答后，医务人员拿起朱女士的医保卡刷卡挂号，并递出一张“先诊疗后结算”的就诊指南，告知其“先诊后结”挂号已完成，可以前往就诊。
林芝 2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
两分钟后，朱女士来到妇产科诊室候诊，5分钟后，朱女士进入诊室看病。了解朱女士病情后，医生帮朱女士进行了检查，并开具一张印有“先诊后结”字样的检查单据，“化验后拿结果回来，先不用结账，最后一起缴费”。
随后，朱女士将需要化验的物品拿到化验处，等待20分钟后拿到化验结果，再回到诊室。医生仔细看完检查结果后，开了一些药，朱女士便去缴费和取药了。15分钟后，朱女士便拿着药回家了。
林芝 从挂号、就诊、检查检验、出结果并开药到一次性结清费用、取药，整个过程花了近50分钟。朱女士告诉记者，以前她进行类似的治疗时，需要先缴费再去拿化验结果，“从楼上跑到楼下，又从楼下跑到楼上”，人多的时候，中途的缴费过程往往也要排20多分钟。
“如果要进行多次检查，节省的时间更多。”朱女士说，对于个人而言，看似时间缩短不算多，但如果有更多人实行“先诊后结”，“每个人节省20多分钟，一天下来就节省很多时间了，那么后面来的人看病的时间就更快”。
林芝 从去年6月20日开始，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式。这意味着病人看病前无需缴纳任何费用，可在享受所有的医疗服务后统一缴纳费用。
林芝 “在开始试点这一模式之前，医院进行了一年多的调研，调研这一模式的可行性。”深圳市第四人民医院院务委员林汉利说，调研发现，来医院看病的门诊患者中，平均有两次以上的检查，“这就意味着患者至少要排队2次缴费，在缴费流程上多花了时间。”而在医院试点先看病后付费后，15%左右的病人排队次数从3次减少到1次，每次排队缴费按照10—15分钟算，每人可以节省20—30分钟，即节省20%左右的就诊时间，“由于收费窗口排队人次减少，也缓解了收费窗口排队现象。”
2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
进 展
林芝 受惠人群扩大到部分自费患者
林芝 2012年9月28日，福田区第二人民医院也正式启动了“先诊疗后结算”服务模式。福田区第二人民医院常务副院长杨维告诉记者，该院“先诊疗后付费”模式目前还仅限于综合医保人群。截至2013年4月11日，医院先诊后结总服务人次为21379人次，总服务金额5247193.49元。但是，“医院70%的门诊患者从重复缴费减少到一次缴费了。”
从去年开始，福田区有五家公立医院开始实施先诊疗后付费的服务模式，福田区也成为深圳首个试点“先看病后付费”的区域。“‘先看病后付费’的诊疗模式无疑有着非常重大的意义。”福田区卫生和人口计生局局长董宏伟表示，这种模式“摒弃”了先挂号，再看病，先交钱，后检查，再交钱，最后拿药的传统就医流程，让患者无需在接受每项诊疗服务时频繁交费，简化了就诊流程，减少了排队次数，节省了诊疗时间。
作为深圳首家试点的单位，深圳市第四人民医院在对门诊综合医保病人试点半年以后，于2012年12月1日开始正式将试点从门诊部扩大到住院部的综合医保卡患者。林汉利介绍，病人在入院前只需把医保卡押在医院，保证人卡信息记录相符，就可以入院治疗，除了少数几个大型设备如核磁共振、CT、彩超、多普勒等检查需要提前审批付费以外，其余治疗项目均可在出院时统一结算。这极大地减轻了住院病人的医疗支付压力，使医疗服务更人性化。
林芝 2013年4月18日，第四人民医院“先看病后付费”服务模式再推新举措，将该服务的覆盖人群从综合医保人群推至全部医保人群和部分自费人群，进一步方便市民就医。
“传统的结算模式规定病人必须先交钱，才能看病。不交钱，病人的就诊流程就没有办法往下走。”林汉利说，“先看病后付费解决了过去‘等钱救命’等难题，可以让危急重症患者先得到救治。”
记者了解到，将该模式惠及到全部自费群是该院下一步的目标。
2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
林芝 风 险
林芝 扩大到自费人群欠费可能增多
林芝 “这种（先看病后付费）模式的实行具有量和质的意义。”杨维说，从量上来看，是诊疗流程的一个简单化，缩短了两次以上需要重复缴费的时间，提高了医院收费处工作人员的工作效率，是一种非常好的医疗服务理念。从质上来看，促进医患之间的相互理解和信任，促进社会诚信体系的建立。但是，随着该模式的推进，对医院来说却是个考验，因为“逃费”现象屡屡发生。
据了解，深圳市第四人民医院实施“先诊疗后付费”模式以来，门诊病人共有500多人次欠费，占全院13万病人的1.5%。欠费总金额达6万余元，占全院年营收4亿多元的0.12%，人均欠费1元到500元不等。而福田区第二人民医院也存在同样的现象。杨维介绍，医院目前仍有少数病人就诊后未缴清费用就离院的，欠费人次有101人次，金额合计9435元。医院通过电话和短信追讨的方式，已追回23人次，追回费用2862元。目前仍有78人次欠费，欠费总金额为6573元，欠费人次占比为3.6‰。
林芝 4月份，深圳市第四人民医院把先诊后结模式推广到住院自费病人，截至到5月7日，共有790余名住院患者享受了先诊后结服务，不过未结账的有20多人，“至今还没有交一分钱的也还有几个病人。”林汉利说。
林芝 福田区卫生和人口计生局3月份公布该区5家公立医院试点“先诊疗后付费”后的欠费账单。据统计，在27万人次的先诊后结患者中，发生欠费仅642人次，占比0.24%，欠费金额7.36万元，占比0.05%。
林芝 2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
由于目前尚未建立相关的机制，各试点医院对欠费的结算和催缴也没有一定的期限，“暂时还没有建立定期结算和催缴的制度，结算部门看到这段时期欠费比较多的时候会统计一次，然后再发短信给患者催缴欠费。”第四人民医院医保办主任刘新宇说，而这个催缴的不及时也往往成为患者不愿意来补交的借口。
林芝 “虽然目前各医院欠费的数字都不是很大，所占的比例也不高，但是对于医院来说，是一个巨大的风险。”杨维说，目前“先诊疗后付费”还是在试点阶段，而且主要还是针对医保人群，“医保人群可以根据其人卡的信息去追讨，如果以后扩大到自费人群，这笔数字就更大了。”
刘新宇也有同样的看法，目前“受益人群都是医保病人”，但是，当“先诊疗后付费”模式惠及的人群越多，范围越广，欠费肯定也会越来越多，对医院来说，是有压力的。“尤其是对于自费病人来说，医院没有办法跟踪病人信息，欠费有可能没有办法追逃到。”
前 景
林芝 解决欠费问题方可持续运作
医院欠费的这个缺口由谁来买单呢？
林芝 “都还挂在账上怎样把医保卡的钱提取到微信！”几家医院回答的都是相同的答案。记者了解到，由于还是在试水“先诊疗后付费”，福田区尚未制定统一的制度和规范，也缺乏一个有效的制约机制。“如果不出台制约欠费的制度和做法，这个模式要持续下去有点悬”。
林芝 “先诊疗后付费”这一模式能顺利运转并富有生命力吗？在记者采访过程中，几位受访者表示，只有建立社会诚信体系，规范就医行为，让老百姓提高自身的诚信度，“逃费”现象就可减少或避免。同时，“这种模式也是在倒逼就医诚信体系和社会诚信体系的建立，通过医患之间的互相信任来推动社会诚信。”董宏伟说。
2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
林芝 当然，单靠个人的主动和自愿去建立一种诚信体系也有点“悬”，需要通过相关制度、机制来规范和制约。“建立一个解决欠费的机制是‘先治后付‘可持续，以及确保行政伦理和个人道德诚信体系的基本保证。”广东省卫生厅副厅长廖新波如此表示，该模式有利于促进社会的诚信建设，也能让医生更专心致志看病，不用担心费用问题，也方便了病人。“也是和国际惯例接轨的，各国都不存在先付费后看病的情况。”因此，对于“先诊疗后结算”的模式，虽然目前暂未看到卫生部的正式文件，廖新波还是持支持的态度。
林芝 实际上，在一些试点医院中，欠费已经严重干扰了医院正常的医疗行为。
林芝 福田区又将如何来建立有效的解决欠费机制呢？董宏伟告诉记者，目前该区正在通过建立身份认证和黑名单制度的方式来建立社会诚信体制。一方面，通过公安系统或者诚信体系建立非医保人群的身份认证，把非医保人群中恶意欠费者纳入公安系统的黑名单。另一方面，通过社保系统建立医保人群身份认证，欠费者可以通过医保系统追讨，“目前欠费的医保患者的欠费以后都可以追讨回来。”目前福田区卫人局正与公安、社保等相关部门沟通，“具体细节还在探讨，相信建立制约机制问题并不会很大”。
先诊疗后付费 看病前无需缴纳任何费用，可在享受所有医疗服务后统一缴纳费用的服务模式。
林芝 ●临床效果怎样把医保卡的钱提取到微信：节省时间
林芝 这种模式摒弃了挂号、看病、交钱、检查、交钱、拿药的传统就医流程，简化了就诊流程，减少了排队次数，节省了诊疗时间。
2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
林芝 ●不良反应：患者逃费
林芝 福田区卫生和人口计生局3月份公布该区5家公立医院试点“先诊疗后付费”后的欠费账单。据统计，在27万人次的先诊后结患者中，发生欠费642人次，占比0.24%，欠费金额7.36万元，占比0.05%。
“虽然目前各医院欠费的数字都不是很大，所占的比例也不高，但是对于医院来说，是一个最大的风险。”福田区第二人民医院常务副院长杨维说，目前“先诊疗后付费”还是在试点阶段，而且主要还是针对医保人群，“医保人群可以根据其人卡的信息去追讨，如果以后扩大到自费人群，这笔数字就更大了。”
●不应群体：大型医院
林芝 “这一服务模式要推广，越往上越难，最难的是大医院。”深圳市儿童医院院长钟山表示，“包括我们儿童医院在内几家市属医院都玩不起，都说难”。他表示，“先诊疗后付费”要推广，除了要有机制的制约外，更需要政府“有底”，能为这笔欠费“垫底”。
林芝 ●解决方案：社会诚信
林芝 如何才能减少逃费？多位受访者表示，只有建立社会诚信体系，规范就医行为，让老百姓都提高自身的诚信度，“逃费”现象就可减少或避免。
“建立一个解决欠费的机制是‘先治后付‘可持续，以及确保行政伦理和个人道德诚信体系的基本保证。”广东省卫生厅副厅长廖新波如此表示，该模式有利于促进社会的诚信建设，也能让医生更专心致志看病，不用担心费用问题，也方便了病人。
林芝 2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
林芝 ●福田偏方：身份认证
目前该区正在通过建立身份认证和黑名单制度的方式来建立社会诚信体制。一方面，通过公安系统或者诚信体系建立非医保人群的身份认证，把非医保人群中恶意欠费者纳入公安系统的黑名单。另一方面，通过社保系统建立医保人群身份认证，欠费者可以通过医保系统追讨。
林芝 话题纵深
林芝 市属医院都说“难”试点推广：
林芝 “‘先诊疗后付费’模式要在深圳全面推广的确有问题。”侯力群说，就目前福田试点情况来看，欠费的情况确实尚未对医院运营造成很大的影响，但这一模式归根结底是一种对医疗收费流程的改造。它将经营风险和消费风险从消费者身上转移到了医院内部，消费者的欠费最终还是要由医院来承担。如果不采取相应有效的措施，欠费积压一段时间后，医院最终会难负重担，出现资金周转问题。这样一来，医院就需要地方政府财政部门的扶持，而财政部门对于支持推广这种模式也会有顾虑。
侯力群表示，医院被逃费6万多元，与其每年4亿元的经营额相比完全可以忽略不计。“但10家医院、100家医院呢？整个深圳每年将有近千万元的‘窟窿’怎么补？时间一长，欠费造成的损失就会像滚雪球一样，越滚越大，这可是巨大国有资产的流失啊，财政部门是补偿不起的。”
“这一服务模式要推广，越往上越难，最难的是大医院。”深圳市儿童医院院长钟山也如此表示，“包括我们儿童医院在内几家市属医院都玩不起，都说难。”他表示，“先诊疗后付费”要推广，除了要有机制的制约外，更需要政府“有底”，能为这笔欠费“垫底”。
2012年6月20日，深圳市第四人民医院率先在门诊医保病人中试点“先诊疗后结算”服务模式，开启了“先看病后付费”模式在深圳的试水之路。“先看病后付费”模式对于老百姓来说是件好事，但是也陷入了另一种尴尬——大医院都说“不”，因为“逃费”现象屡屡发生，医院有可能陷入“被欠费”困境。
推广“先看病后付费”模式，就算有建立一系列法律、制度上的规范和约束，有追逃欠费的机制，但是出于人道主义，对于没有钱看病的穷人，医院也不可能“见死不救”。若没有政府的保障，这笔费用仍可能由医院来承担，而且数字会越来越大。钟山表示，若要推广这一模式，就需要政府能有系列保障措施的完善，“以政府为主导，组织民政、社保等部门一起来解决这个问题，或者直接由政府来买单，减少医院的后顾之忧。”钟山说，福田区之所以能顺利推广，一方面是目前欠费少，更主要的是因为有福田区政府财政在背后支持。
林芝 深圳是国内率先试点“先看病后付费”模式的城市之一，深圳市卫生和人口计生委领导去年曾表示，深圳将总结福田区这一模式的做法，要向全市推行。不过，在今年卫人委公布的《2013年度公共服务白皮书》中，并没有把推广这一模式作为今年的工作任务。而在各区公布的公共服务白皮书中，也只有罗湖区今年将在罗湖区人民医院、罗湖区中医院试行并全面推广“先看病后交费”诊疗模式。如此来看，其他区都还在“缓步观望”中，而全市要全面推行“先看病后付费”更是有点难。
策划/统筹：吕冰冰
撰文：南方日报记者 向雨航 昌道励